8 τύποι χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση των παθήσεων του ώμου

Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ένα από τα όπλα που έχει η σύγχρονη Ορθοπαιδική για την αντιμετώπιση των παθήσεων ή των τραυματισμών του ώμου. Αποτελεί την ιδανική θεραπεία για  την αντιμετώπιση των περισσότερων προβλημάτων του ώμου, όταν ο σκοπός είναι η αποκατάσταση της ανατομίας ή όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία. Το εύρος τους κυμαίνεται από ελάχιστα επεμβατικές αρθροσκοπικές πράξεις έως περισσότερο επεμβατικές παραδοσιακές ανοιχτές τεχνικές. Κάθε προσέγγιση έχει τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα, τους περιορισμούς και τις κατάλληλες ενδείξεις.

 

1. Αρθροσκοπική συρραφή του στροφικού πετάλου

Μία από τις πιο συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις για τον ώμο είναι η συρραφή μιας ρήξης του στροφικού πετάλου του ώμου. Υπάρχουν πολλοί τρόποι για να γίνει αυτό και ο κάθε χειρουργός έχει τις δικές του προτιμήσεις στην τεχνική, ανάλογα με την ικανότητα και την εμπειρία του. Κατά την άμεση όραση με το αρθροσκόπιο, ανευρίσκεται η περιοχή της ρήξης, νεαροποιείται για να καθαρίσει ο ουλώδης ιστός και γίνεται συρραφή της ρήξης. Είναι πολύ σημαντικό η διαδικασία αυτή να γίνει χωρίς να επιφέρει τάση στους υγιείς ιστούς. Αυτό είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική διαδικασία (τεχνικά) και απαιτεί εμπειρία. Γι αυτό και έχει αναπτυχθεί εξειδίκευση και καλύτερα είναι να αντιμετωπίζεται από ειδικό ορθοπαιδικό – χειρουργό  εξειδικευμένο στην χειρουργική του ώμου. Παραδοσιακά η αποκατάσταση γινόταν ανοικτά με μια τομή μήκους μερικών εκατοστών. Στη συνέχεια εξελίχτηκε σε μια υβριδική παραλλαγή, που ονομάστηκε mini-open τεχνική. Η σύγχρονη αντιμετώπιση γίνεται αρθροσκοπικά, με μικρότερο τραυματισμό στους υγιείς ιστούς. Η συρραφή γίνεται με ειδικά ράμματα που ονομάζονται αγκύρες γιατί «αγκυρώνουν» τον ελαστικό τένοντα στο σκληρό οστό, αναπαράγοντας την φυσιολογική ανατομία. Τέλος, υπάρχουν περιστατικά που η βλάβη είναι πολύ μεγάλη και η ανατομική επιδιόρθωση δεν είναι εφικτή. Αυτό ονομάζεται μαζική ρήξη στροφικού πετάλου και σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτούνται ειδικές τεχνικές, όπως η ενίσχυση της συρραφής με μοσχεύματα (αυτόλογα ή συνθετικά), η χρήση βιολογικών παραγόντων (PRP ή Stem Cells).

 

2. Αρθροσκοπική αποκατάσταση του συνδρόμου πρόσκρουσης

Ένα από τα πιο συνηθισμένα περιστατικά που απαιτούν χειρουργική επέμβαση στον ώμο είναι το σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου. Πρόκειται για μια κατάσταση κατά την οποία οι τένοντες του στροφικού πετάλου παγιδεύονται και συμπιέζονται κατά τη διάρκεια της κίνησης τους και αυτό προκαλεί την προοδευτική φθορά τους. Το σύνδρομο πρόσκρουσης συχνά λανθασμένα  διαγιγνώσκεται ως τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου ή θυλακίτιδα. Η αρθροσκοπική πράξη που εφαρμόζεται για τη διόρθωση του συνδρόμου πρόσκρουσης είναι γνωστή ως υπακρωμιακή αποσυμπίεση. Στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι να αυξήσει το διάστημα μεταξύ του στροφικού πετάλου και της ανώτερης επιφάνειας του ώμου, γνωστή και ως ακρώμιο.  Γι’ αυτόν τον λόγο αφαιρείται μέρος της κατώτερης οστικής επιφάνειας του ακρωμίου και δημιουργείται ο χώρος που χρειάζεται το στροφικό πέταλο να κινείται χωρίς να υπάρχει τριβή. Η χειρουργική επέμβαση παλαιότερα γινόταν μεμονωμένα αλλά σήμερα γίνεται συνήθως επικουρικά με την συρραφή του στροφικού πετάλου.

 

3. Αρθροσκοπική αντιμετώπιση του παγωμένου ώμου

Ο παγωμένος ώμος είναι η δεύτερη συχνότερη πάθηση του ώμου μετά τη ρήξη του στροφικού πετάλου. Παρόλο που συνήθως αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές, ο αρθρικός θύλακος του ώμου συρρικνώνεται, χάνει την ελαστικότητα του και γίνεται δύσκαμπτος, λόγω συμφύσεων. Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι να αφαιρέσει τις συμφύσεις και επιτρέπει στον ώμο να κινείται ελεύθερα, άμεσα. Η άμεση κινητοποίηση είναι ουσιώδης για την διατήρηση του αποτελέσματος και την αποφυγή υποτροπής.

 

4. Αρθροσκοπική αποκατάσταση εξαρθρήματος ώμου

Ένα εξάρθρημα ώμου συμβαίνει όταν η κεφαλή του βραχιόνιου οστού απομακρύνεται βίαια από την ωμογλήνη. Για να σταθεροποιηθεί ο ώμος μετά από ένα ή πολλαπλά εξαρθρήματα, χρειάζεται συρραφή του πρόσθιου και κάτω τμήματος του επιχείλιου χόνδρου που είναι γνωστή και ως αποκατάσταση βλάβης Bankart. Αυτή η επέμβαση που ήταν το golden standard στο παρελθόν, έχει μεγάλο ποσοστό μακροπρόθεσμων υποτροπών και γι’ αυτό σήμερα έχει επικρατήσει η ενίσχυση της με τενόδεση του υπακανθίου, μια τεχνική που ονομάζεται Remplissage ή με τενόδεση του υποπλατίου, μια τεχνική που ονομάζεται ASA.

Τα επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή οστική φθορά και να έχουν μεγαλύτερες απαιτήσεις ενίσχυσης της αρθροσκοπικής συρραφής ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές για να επιτευχθεί αυτό, αλλά όλες περιλαμβάνουν την αρθροσκοπική τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος (από τον ίδιο τον ασθενή ή από άλλον δότη) στις φθαρμένες περιοχές και αυτό έχει πιθανότητα υποτροπής <2%.

Σε περιπτώσεις που υπάρχει γενικευμένη αστάθεια των συνδέσμων του ώμου, τότε ο ασθενής έχει αστάθεια πολλαπλών κατευθύνσεων και αυτές οι περιπτώσεις χειρουργούνται μόνο για συγκεκριμένους λόγους. Σε αυτές τις περιπτώσεις η σωστή συντηρητική θεραπεία χρησιμοποιείται για την ενίσχυση της μυϊκής συναρμογής και της ιδιοδεκτικότητας της άρθρωσης και την αποφυγή υποτροπών.

 

5. Αρθροσκοπική αποκατάσταση της βλάβης SLAP

Η ρήξη του ανώτερου τμήματος του επιχειλίου χόνδρου της ωμογλήνης (βλάβη SLAP) αποτελεί τραυματισμό στον ιστός που σαν δακτυλίδι περιβάλλει την ωμογλήνη. Ο τραυματισμός συμβαίνει τόσο στο πρόσθιο όσο και στο οπίσθιο τμήμα της κατάφυσης της μακράς κεφαλής του δικεφάλου βραχιονίου και είναι ιδιαίτερα σημαντικό, μιας και αφορά το σημείο πρόσδεσης του δικέφαλου τένοντα στην ωμογλήνη. Γίνεται είτε καθήλωση του επιχείλιου χόνδρου στο χείλος της ωμογλήνης, είτε τενοτομή της μακράς κεφαλής του δικεφάλου και τενόδεση της στην φυσιολογική ανατομική της θέση, στην αύλακα του δικεφάλου. Η 1^η επιλογή ήταν το golden standard στο παρελθόν αλλά εμφανίζει πολύ συχνά μετεγχειρητική δυσκαμψία. Γι’ αυτόν τον λόγο η 2^η επιλογή που δεν εμφανίζει αυτή την μετεγχειρητική επιπλοκή, επικρατεί στην σύγχρονη αθλητιατρική.

 

6. Τενόδεση ή τενοτομή της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου

Ο δικέφαλος είναι ένας μυς στην πρόσθια επιφάνεια του βραχίονα. Όπως λέει και το όνομά του αποτελείται από δύο κεφαλές. Στο άνω όριο του η μακρά κεφαλή καταλήγει στην ωμογλήνη διαπερνώντας το στροφικό πέταλο. Αυτή η ανατομική σχέση καθιστά τη μακρά κεφαλή του δικέφαλου ένα παράγοντα που επηρεάζεται σε διάφορα προβλήματα του ώμου. Η επέμβαση για την μακρά κεφαλή του δικέφαλου μπορεί να εκτελεστεί αρθροσκοπικά και γίνεται είτε μεμονωμένα είτε ως μέρος της επέμβασης για τη συρραφή του στροφικού πετάλου. Γενικά, υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: Η μία είναι η τενοτομή, δηλαδή να διακοπεί η σύνδεση του τένοντα μέσα στην άρθρωση του ώμου και να κολλήσει ο τένοντας στα μαλακά μόρια έξω από την άρθρωση. Η δεύτερη είναι η τενόδεση, δηλαδή να γίνει η συρραφή του τένοντα με άγκυρα στο οστό έξω από την άρθρωση. Μια παθολογία που αρκετά συχνά χρειάζεται αρθροσκοπική αντιμετώπιση είναι το εξάρθρημα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, κατά το οποίο αυτό το ανατομικό μόριο δεν συγκρατείται στην θέση του και ο ασθενής νοιώθει μια αναπήδηση στο πρόσθιο τμήμα του ώμου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η τενόδεση είναι η οριστική και άμεση λύση του προβλήματος.

 

7. Χειρουργική αντιμετώπιση παθήσεων της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης

Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση βρίσκεται στην κορυφή του ώμου και αποτελεί την σύνδεση του περιφερικού άκρου της κλείδας με το ακρώμιο. Η άρθρωση αυτή μπορεί να φθαρεί ως αποτέλεσμα της αρθρίτιδας, συνήθως σε αθλητές ή εργαζόμενους που δουλεύουν το χέρι πάνω από το επίπεδο του ώμου (τερματοφύλακες, ρίπτες, αθλητές του πόλο). Μια παρόμοια κατάσταση, γνωστή ως οστεόλυση του περιφερικού άκρου κλείδας έχει παρατηρηθεί σε αθλητές που σηκώνουν βάρη και οφείλεται σε υπέρχρηση, όπως στην περίπτωση αθλητών της άρσης βαρών. Σε οποιαδήποτε από αυτές τις περιπτώσεις, όταν τα συμπτώματα επιμένουν και δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή, χρειάζεται μια ανοιχτή ή αρθροσκοπική χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του περιφερικού άκρου της κλείδας και τη διεύρυνση του χώρου της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης.

Η ακρωμιοκλειδική μπορεί επίσης να τραυματιστεί και να εξαρθρωθεί ως συνέπεια τραυματισμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις προκαλείται ρήξη στους συνδέσμους που συνδέουν την κλείδα με την ωμοπλάτη με συνέπεια παράδοξη και μη φυσιολογική κίνηση της κλείδας και αστάθεια. Η βαρύτητα του τραυματισμού ποικίλει από  διάστρεμμα έως εξάρθρημα της ακρωμιοκλειδικής. Ο τραυματισμός αυτός συχνά αντιμετωπίζεται συντηρητικά αλλά όταν υπάρχει μεγάλη αστάθεια σε πολλαπλά επίπεδα και προκαλεί πόνο, αντιμετωπίζεται με χειρουργική σταθεροποίηση, κατά την οποία γίνεται επιδιόρθωση ή ανακατασκευή των συνδέσμων. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από το αν η βλάβη είναι οξεία ή χρόνια.

 

8. Αρθροπλαστική ώμου

Η ολική αρθροπλαστική του ώμου έχει συνήθως εφαρμογή σε περιστατικά προχωρημένης αρθρίτιδας, δηλαδή καταστροφή της άρθρωσης. Ωστόσο, μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής και σε περιπτώσεις καταγμάτων ή περίπλοκων κακώσεων και βλαβών οι οποίες δε μπορούν να διορθωθούν με πιο απλές τεχνικές. Με την αρθροπλαστική αντικαθίστανται οι φθαρμένες επιφάνειες του ώμου με μεταλλικά εμφυτεύματα. Ενδιάμεσα σε αυτά χρησιμοποιούνται ισχυρά πλαστικά (συνήθως) ενθέματα για να αποφεύγεται η τριβή των μεταλλικών επιφανειών. Σε περιπτώσεις όπου μόνο το άνω μέρος του βραχιόνιου οστού είναι σπασμένο και η ωμογλήνη παραμένει άθικτη, μπορεί να αρκεί μια μερική αντικατάσταση της άρθρωσης, γνωστή ως ημιαρθροπλαστική. Αυτή η επέμβαση είχε μεγαλύτερη εφαρμογή παλαιότερα, λόγω της τεχνικής ευκολίας της συγκριτικά με την ολική ή της ανάστροφη αρθροπλαστική. Σήμερα, με την εξέλιξη των τεχνικών και της χειρουργικής εμπειρίας που εξασφαλίζουν πολύ καλά αποτελέσματα της ολικής αρθροπλαστικής, οι ενδείξεις της όμως είναι πολύ περιορισμένες.

Η ολική αρθροπλαστική του ώμου περιλαμβάνει 2 επεμβάσεις. Μια επιλογή είναι ανατομική ολική αρθροπλαστική και η δεύτερη είναι η ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου. Όπως περιγράφει και το όνομά της, η χειρουργική επέμβαση αναστρέφει τη θέση της κεφαλής και της ωμογλήνης, δηλαδή η μία παίρνει τη θέση της άλλης. Αυτό είναι απαραίτητο όταν υπάρχει μαζική ρήξη τενοντίου πετάλου, σε κατάγματα ή άλλες καταστάσεις που δεν είναι δυνατόν να λειτουργήσει το στροφικό πέταλο και σε μεγάλη έκκεντρη αρθρίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να λειτουργήσει ο ώμος χρησιμοποιώντας μόνο τον δελτοειδή μυ και δεν χρειάζεται να βασίζεται στην λειτουργία του στροφικού πετάλου.

 

Όλες αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις για να είναι επιτυχείς, αποτελεσματικές και ασφαλείς απαιτούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις. Η πρώτη είναι η σωστή διάγνωση και η επιλογή της τεχνικής που ενδείκνυται για την διάγνωση αυτή. Η δεύτερη είναι η σωστή εκτέλεση και η τρίτη είναι η σωστή αποκατάσταση. Μια λανθασμένη καθοδήγηση του ασθενούς σε αυτή την περίπτωση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά το αποτέλεσμα ενός άριστου χειρουργείου. Αντίθετα η σωστή μετεγχειρητική φροντίδα και αποκατάσταση μπορεί να αυξήσει την επιτυχία μιας επέμβασης.