Η αντιμετώπιση των μεγάλων και των μαζικών «μη επιδιορθώσιμων» ρήξεων του στροφικού πετάλου του ώμου είναι μία πρόκληση για την χειρουργική του ώμου. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές με σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργίας και την αντιμετώπιση του πόνου σε αυτά τα πολύπλοκα περιστατικά. Στο άρθρο αυτό θα αναφερθούμε στις διαθέσιμες επιλογές και τεχνικές διαχείρισης για τη θεραπεία αυτής της πολύ δύσκολης ομάδας ασθενών. Για να αξιολογήσουμε το αν και κατά πόσο η ρήξη επιδέχεται ανατομική διόρθωση ή όχι, είναι σημαντικό να μελετήσουμε τα χαρακτηριστικά της ρήξης. Τα στοιχεία που μας βοηθούν είναι: το μέγεθος της ρήξης, η ανατομική της θέση και ο βαθμός ρίκνωσης του τένοντας.
Αν και το υπερηχογράφημα είναι σε θέση να δώσει στον γιατρό αυτές τις πληροφορίες, η μαγνητική τομογραφία (MRI) πλεονεκτεί στην αξιολόγηση των μυών και των τενόντων. Παράλληλα μπορεί να εκτιμήσει τη χρονιότητα του τραυματισμού. Η πιο διαδεδομένη ταξινόμηση είναι αυτή του Goutallier. Αν και αρχικά είχε περιγραφεί σε αξονική τομογραφία, πλέον αξιολογείται περισσότερο στη μαγνητική τομογραφία. Με αυτόν τον τρόπο αξιολογείται ο βαθμός ατροφίας και λιπώδους εκφύλισης των μυών, που έχει αποδειχθεί ότι είναι προγνωστικός παράγοντας για τη μελλοντική λειτουργία του. Όσο μεγαλύτεη είναι η εκφύλιση, τόσο χειρότερα είναι τα αναμενόμενα αποτελέσματα από μια απλή αρθροσκοπική συρραφή του στροφικού πετάλου.
Ταξινόμηση ρήξης στροφικού πετάλου κατά Goutallier
Βαθμός 0: Φυσιολογικός μυς
Βαθμός 1: Μερικές λιπώδεις ραβδώσεις
Βαθμός 2: Μυϊκή ατροφία μικρότερη από 50% (λίπος < μυϊκή μάζα)
Βαθμός 3: 50% μυϊκή ατροφία (λίπος = μυϊκή μάζα)
Βαθμός 4: Μυϊκή ατροφία μεγαλύτερη από 50% (λίπος > μυϊκή μάζα)
Θα πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη άλλοι παράγοντες που περιλαμβάνουν:
- Τον βαθμό λειτουργικής αντιρρόπησης της ρήξης από τον ώμο και την ωωμική ζώνη
- Την ηλικία του ασθενούς
- Συνυπάρχουσες παθήσεις
- Την παρουσία αρθρίτιδας
- Το κίνητρο του ασθενούς και την επιθυμία αποκατάστασης
Φυσικοθεραπεία
Η φυσικοθεραπεία έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη λειτουργία του ασθενούς, αλλά σε διαφορετικό βαθμό και αυτό εξαρτάται από την σωματική δομή τους ασθενούς. Συνεπώς έχει εφαρμογή σε επιλεγμένους ασθενείς. Η ανησυχία και το δίλημμα παραμένουν όταν πρόκειται για νεότερους ομάδα ασθενείς καθώς η ανεπάρκεια του στροφικού πετάλου οδηγεί σε εκφυλιστική νόσο της άρθρωσης και σε αρθρίτιδα, εφόσον η λειτουργία του στροφικού πετάλου δεν αποκαθίσταται.
Χειρουργική Αντιμετώπιση
Στους νεότερους ασθενείς, καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι τενοντομεταφορές για την αντιμετώπιση μιας μαζικής μη επιδιορθώσιμης ρήξης του στροφικού πετάλου του ώμου. Η μεταφορά του πλατέως ραχιαίου χρησιμοποιείται όταν η ρήξη αφορά το οπίσθιο και άνω τμήμα του τενοντίου πετάλου και η τενοντομεταφορά του μείζονος θωρακικού όταν η ρήξη αφορά το πρόσθιο και άνω τμήμα. Η μεταφορά του πλατέως ραχιαίου βοηθά στην αποκατάσταση της ενεργητικής εξωτερικής στροφής και σε ένα βαθμό στη δυνατότητα πρόσθιας κάμψης. Ωστόσο απαιτεί έναν υγιή ή τουλάχιστον επιδιορθώσιμο τένοντα του υποπλάτιου.
Στους ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας έχει αποδειχθεί ότι η λιγότερο επεμβατική αντιμετώπιση μέσω της αρθροσκόπησης ώμου, έχει πολύ περιορισμένη εφαρμογή. Μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα στην ανακούφιση από τον πόνο, αλλά έχει μικρή αποτελεσματικότητα στη δύναμη του μέλους και σίγουρα δεν μπορεί να αναστρέψει την ανάπτυξη γληνοβραχιόνιας αρθρίτιδας. Στη συγκεκριμένη ομάδα ανθρώπων, παρουσία ή μη αρθρίτιδας, η ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου είναι κατάλληλη για τη θεραπεία, όχι μόνο του πόνου, αλλά και για την αποκατάσταση της λειτουργίας ενός ψευδοπαραλυτικού μέλους.
Μοντέρνες Χειρουργικές Τεχνικές
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλές νέες τεχνικές με τη χρήση αυτομοσχευμάτων ή αλλομοσχευμάτων με μεγάλη επιτυχία στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Χρησιμοποιείται ένα μόσχευμα για να μπορέσει να αντικαταστήσει το μέρος του τένοντα που λείπει και συρράβεται στον ήδη υπάρχον ιστό με σκοπό να αποκαταστήσει την ανατομική συνέχεια του τένοντα μέχρι την κατάφυση του στο βραχιόνιο οστό χωρίς να έχει τάση. Αυτή η τεχνική είναι ένας απλός και αποτελεσματικός τρόπος αποκατάστασης της λειτουργίας του στροφικού πετάλου στους νεότερους ασθενείς, καθώς και αντιμετώπισης της γληνοβραχιόνιας αρθρίτιδας.
Άλλες αρθροσκοπικές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν εξελιχθεί με σκοπό τη βελτίωση του πόνου και την καλύτερη λειτουργία του ασθενούς. Η απελευθέρωση του υπερπλάτιου νεύρου είναι μία από αυτές. Σε αυτήν την τεχνική ο εγκάρσιος σύνδεσμος της ωμοπλάτης διανοίγεται, αποσυμπιέζοντας έτσι το υπερπλάτιο νεύρο, που βρίσκεται υπό τάση εξαιτίας της μαζικής ρήξης του στροφικού πετάλου. Η χρήση ενός υπακρωμιακού διατατήρα με μορφή ενός μπαλονιού, είναι επίσης μια επιλογή. Το InSpace Balloon, είναι ένα απορροφήσιμο μπαλόνι που εισάγεται μέσω αρθροσκόπησης στον υπακρωμιακό χώρο και γεμίζει με φυσιολογικό ορό. Συνδυάζεται με μερική αποκατάσταση και τενοτομή ή τενόδεση της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιονίου. Πρόκειται για μια εξαιρετικά απλή τεχνική η οποία έχει πολύ μικρή νοσηρότητα. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματά της αμφισβητούνται και χρειάζεται πολύ προσεχτική επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι γι’ αυτή. Η αρθροσκοπική ανακατασκευή του ανώτερου τμήματος του αρθρικού θυλάκου, με αυτομόσχευμα πλατείας περιτονίας, που λαμβάνεται από την εξωτερική επιφάνεια του μηρού του ασθενούς και ονομάζεται superior capsule reconstruction, είναι μια ακόμη τεχνική που εφαρμόζεται σε αυτή την απαιτητική ομάδα ασθενών. Η ανακάλυψη αυτής της τεχνικής έγινε εξ ανάγκης στην Ιαπωνία, γιατί μέχρι πρόσφατα, υπήρξε αυστηρός κανονισμός για τη χρήση εμφυτευμάτων και δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί ανάστροφη αρθροπλαστική του ώμου σε αυτούς τους ασθενείς. Η χρήση δερματικού αλλομοσχεύματος φάνηκε αρχικά ότι είναι καλύτερη επιλογή για τη μείωση τη νοσηρότητα της δότριας περιοχής αλλά δεν φαίνεται να έχει την ίδια ανθεκτικότητα και κυρίως την ίδια ενσωμάτωση με το αυτομόσχευμα.
Όλες οι τεχνικές που περιγράφονται παραπάνω θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για κάθε ασθενή. Είναι σημαντικό να υπάρχει μια ευρεία και ισορροπημένη προσέγγιση σε αυτό το πολύ δύσκολο κλινικό πρόβλημα. Ανεξάρτητα από τη θεραπευτική προσέγγιση, ο ασθενής και ο γιατρός πρέπει να έχουν πλήρη κατανόηση των στόχων της θεραπείας, της αποκατάστασης που απαιτείται, καθώς και των πιθανών αποτελεσμάτων οποιασδήποτε θεραπευτικής προσέγγισης.
